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Análisis del caso

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Víctor Collí Ek

ASEGURADORAS, SALUD Y DERECHOS

En 2007, la niña Martina Vera Rojas fue diagnosticada con el síndrome de Leighuna, enfermedad neurológica de origen genético, progresiva, degenerativa y potencialmente mortal. Esta fue la razón por la que su familia contrató un seguro privado con “Cobertura Especial para Enfermedades Catastróficas” con la aseguradora privada Isapre MasVida, que permitió a Martina acceder a un régimen de hospitalización domiciliaria (RHD), lo que era indispensable para su supervivencia y la protegía de los riesgos de estar en un hospital.

Sin embargo, en octubre de 2010 la aseguradora notificó a la familia que retiraba la hospitalización domiciliaria, al considerar su condición “crónica”, razón por la que se excluía de dicho régimen, de acuerdo con el circular número 7 de 1 de julio de 2005, emitida por la Superintendencia de Salud.

La familia de Martina interpuso un amparo constitucional que fue conocido en última instancia por la Corte Suprema de Justicia, la cual resolvió a favor de la aseguradora, argumentando que su actuación había sido legal. En diciembre de 2011, la familia promovió un segundo proceso de tipo arbitral ante la Superintendencia de Salud, que decidió reinstalar el RHD.

Durante los 15 meses en que la niña estuvo privada del RHD, este se pudo mantener debido a una prestación del empleador del padre de Martina, pero que no ofrecía las mismas características.

Es importante indicar que en Chile la atención a la salud se da mediante un régimen mixto de seguridad social, esto es, por instituciones púbicas, pero igualmente privadas a través de Isapres, las que perciben las cotizaciones obligatorias de salud, y mediante ello prestan servicios de otorgamiento y financiamiento de servicios en instituciones privadas. Estas Isapres son vigiladas por la Superintendencia de Salud.

Estos son los hechos del caso Vera Rojas y otros vs. Chile de la Corte Interamericana de Derechos Humanos (CoIDH). ¿Qué derechos humanos se afectaron a Martina y cómo?

El derecho a la vida, vida digna, integridad personal, la niñez, la salud y la seguridad social. Importante en este caso es que se trataba directamente de la actuación de un particular —la aseguradora—, entonces ¿cómo se determinaba la obligación con el cumplimiento de los derechos?, ¿quién era el sujeto obligado y por tanto responsable de una falta a ellos? El Estado.

En primer lugar, la obligación de regular, lo que el Estado hizo mal, al emitir el circular número 7, porque permitía la exclusión de enfermedades catastróficas del RHD cuando fueran calificadas como “crónicas”. Esto es un criterio temporal, inadecuado para tomar una decisión correcta de cuándo retirar el régimen, ya que no permite prever qué enfermedades cubriría el seguro, restringe el acceso a un tratamiento médico esencial para niñas y niños como Martina, que además tuvieran una discapacidad y en situación de vulnerabilidad, y no valora las necesidades de atención frente a enfermedades graves.

En segundo lugar, la obligación de fiscalizar a la aseguradora. El retiro del régimen fue por calificar su estado como “progresivo e irrecuperable” —según el dictamen médico en que se basó Isapre MasVida—, y no “crónico” como esta finalmente afirmó. Esta alteración fue arbitraria y discriminatoria, violando tambien su derecho a la seguridad social.

La aseguradora tenía conocimiento de la necesidad del tratamiento, y aun así puso a Martina en una situación de grave afectación al tener que acudir a un hospital lejano, dejarla expuesta a otras enfermedades y no privilegiar el interés superior de la niñez, que implicaba mantenerla en un entorno familiar.

Otro elemento fue la afectación al desarrollo progresivo de los derechos humanos, ya que la circular y su aplicación significaban un retroceso de una situación previa que era, claramente, más favorecedora.

A todo esto se sumó el hecho de que una vez reinstalado el RHD, la aseguradora “invisibilizó” a la familia de Martina, ya que, como indicó la CoIDH, existen pruebas de que no se daban los servicios por falta de medicamentos, de doctores, lo que afectó la calidad y disponibilidad de los servicios de salud.

 

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